Синдром Иценко‑Кушинга (гиперкортицизм) – причины и симптомы

Гиперкортицизм – это состояние, при котором в крови длительно повышен кортизол. Проще говоря, организм живет в режиме хронического «гормона стресса», даже когда для этого нет реальной причины. Синдром Иценко‑Кушинга – это совокупность симптомов, которые возникают из‑за такого избыточного кортизола: характерное ожирение, изменения кожи, мышечная слабость, повышение давления и сахара и т. д.

Кортизол вырабатывается корой надпочечников – маленьких желез, расположенных над почками. Их работу контролирует гипофиз (железа в основании мозга), который выделяет гормон АКТГ, а гипофиз, в свою очередь, подчиняется гипоталамусу. Эта система называется осью «гипоталамус – гипофиз – надпочечники». В норме она работает по принципу обратной связи: если кортизола много – его выработка снижается, если мало – стимулируется.

В небольшом количестве кортизол жизненно необходим: он помогает поддерживать артериальное давление, участвует в обмене белков, жиров и углеводов, помогает организму адаптироваться к стрессу и инфекциям. Но при хроническом избытке гормона меняется распределение жира (возникает центральное ожирение), разрушается мышечная и костная ткань, повышаются давление и сахар, ослабевает иммунитет и страдает психика.

Болезнь Иценко‑Кушинга – это конкретная форма эндогенного гиперкортицизма, при которой в гипофизе развивается аденома (доброкачественная опухоль). Она вырабатывает слишком много АКТГ, постоянно стимулируя надпочечники, и те начинают выделять избыток кортизола. То есть причиной развития болезни Иценко‑Кушинга является опухоль гипофиза.

Синдром Иценко‑Кушинга – более широкое понятие. Под ним понимают сходный набор симптомов гиперкортицизма, но причины могут быть разными: опухоль коры надпочечников, опухолевые процессы в других органах, которые вырабатывают АКТГ, или длительный прием глюкокортикоидов. Болезнь и синдром Иценко‑Кушинга – не одно и то же: они похожи по проявлениям, но отличаются источником проблемы и подходом к лечению.

Главная причина всех проявлений – хронический избыток кортизола. Но к нему могут приводить разные состояния. Условно их делят на внутренние (эндогенные) и внешние (экзогенные).

Внутренние (эндогенные) причины

• Аденома гипофиза (болезнь Иценко‑Кушинга).
  Опухоль гипофиза вырабатывает чрезмерное количество АКТГ. Постоянный избыток этого гормона заставляет кору надпочечников продуцировать все больше кортизола. Это самая частая причина эндогенного гиперкортицизма у взрослых.
• Опухоли коры надпочечников.
  Это могут быть доброкачественные аденомы или злокачественные опухоли (аденокарциномы). Они самостоятельно выделяют кортизол, не подчиняясь нормальной регуляции гипофиза. Один надпочечник становится источником избыточного гормона, второй часто «выключается» из работы.
• Эктопическая продукция АКТГ или КРГ.
  Некоторые опухоли других органов (легких, тимуса, поджелудочной железы и др.) могут вырабатывать АКТГ или гормон, стимулирующий его выработку (КРГ). В результате надпочечники также переходят на режим гиперпродукции кортизола. Такое состояние называют эктопическим синдромом АКТГ.
• Узелковая гиперплазия надпочечников.
  Ткань надпочечников разрастается, образуя множество узелков, которые вырабатывают кортизол. Это бывает при редких наследственных и спорадических формах гиперкортицизма.

Внешние (экзогенные) причины и факторы риска

• Длительный прием глюкокортикоидов.
  Самая частая причина экзогенного синдрома Иценко‑Кушинга – длительное лечение препаратами типа преднизолона, дексаметазона, метилпреднизолона в таблетках или инъекциях. Их назначают при аутоиммунных болезнях, тяжелой астме, ревматологических заболеваниях и т. д. При высоких дозах и большой продолжительности курса могут появиться симптомы гиперкортицизма.
• Местные формы гормонов.
  Сильнодействующие гормональные мази, кремы, ингаляторы, назальные и офтальмологические спреи при длительном и неконтролируемом использовании тоже могут всасываться и вызывать системный эффект. Это особенно актуально при нанесении на большие участки кожи, под окклюзионные повязки, у детей.
• «Псевдо‑синдромы» Иценко‑Кушинга.
  Тяжелый алкоголизм, выраженная депрессия, ожирение, беременность и некоторые тяжелые заболевания могут вызывать внешне похожие проявления и даже изменения кортизола. Однако при детальном обследовании истинного синдрома гиперкортицизма не находят. Такие состояния требуют тщательной дифференциальной диагностики у специалиста.

В норме гипоталамус выделяет гормоны, которые регулируют работу гипофиза, а гипофиз в ответ вырабатывает АКТГ. Этот гормон через кровь достигает надпочечников и стимулирует выработку кортизола. Когда кортизола становится достаточно, он «дает сигнал» гипофизу и гипоталамусу снизить стимуляцию – система саморегулируется.

При синдроме или болезни Иценко‑Кушинга эта тонкая настройка нарушается. Опухоль гипофиза, надпочечника или другого органа начинает неконтролируемо вырабатывать гормон (АКТГ или сам кортизол). Надпочечники постоянно получают сигнал «работать на полную мощность» или сами становятся источником избыточного гормона. Кортизол почти перестает «выключаться».

Хронический избыток кортизола:

• меняет обмен жиров – жир уходит с конечностей и накапливается на лице, шее, животе и туловище (центральное ожирение);
• разрушает мышечную и костную ткань – появляется мышечная слабость, истончение мышц, развивается остеопороз и повышается риск переломов;
• повышает артериальное давление, усиливает действие адреналина, вмешивается в обмен углеводов – растет уровень сахара, формируется стероидный сахарный диабет;
• ослабляет иммунитет, ухудшает заживление ран, повышает риск инфекций;
• влияет на работу мозга – возникают тревога, депрессия, перепады настроения, нарушения сна и памяти.

Симптомы обычно развиваются постепенно, в течение месяцев и лет. Человек часто связывает их с «возрастом», стрессом или набором веса, и обращается к врачу уже при выраженных изменениях. При этом для синдрома гиперкортицизма характерно сочетание внешних признаков, нарушений самочувствия и лабораторных отклонений.

Внешние признаки и изменения фигуры

• Ожирение кушингоидного типа.
  Жир откладывается в основном на туловище, животе, шее и лице, тогда как руки и ноги остаются относительно тонкими. Происходит характерное перераспределение жировой клетчатки: увеличиваются объёмы в области талии, груди и живота, при этом конечности сохраняют прежние пропорции или даже выглядят худее на контрасте. Часто пациенты отмечают, что прежняя одежда «сидит тесно в талии и на груди», при этом запястья и лодыжки почти не меняются.
• «Лунообразное» лицо и жировые отложения.
  Лицо становится округлым, с багрово‑красным румянцем, иногда появляется отечность. На задней поверхности шеи и в области седьмого шейного позвонка формируется так называемый «жировой горб» или «вдовий горбик».
• Изменения кожи.
  Кожа истончается, легко появляются синяки даже при легких ушибах. На животе, бедрах, груди, плечах возникают широкие фиолетово‑красные растяжки (стрии) – они шире и ярче обычных послеродовых. Ранки заживают медленно.
• Жирная кожа и высыпания.
  Может усиливаться угревая сыпь, кожа лица и спины становится более жирной, повышается потливость.

Такие внешние проявления болезни Иценко‑Кушинга часто становятся первым поводом для обращения к врачу. Для синдрома Иценко‑Кушинга характерно именно сочетание этих признаков с внутренними нарушениями – со стороны мышц, костей, сердца, метаболизма.

Внутренние симптомы и общее самочувствие

• Мышечная слабость.
  Пациенты жалуются на быструю утомляемость, им тяжело подниматься по лестнице, вставать со стула, поднимать сумки. При осмотре врач выявляет снижение мышечной силы, особенно в мышцах бедер и плечевого пояса.
• Повышенное артериальное давление и сердечно‑сосудистые проблемы.
  Давление может быть стойко повышенным и плохо поддаваться обычной терапии. На фоне этого растет риск гипертонических кризов, аритмий, сердечной недостаточности.
• Нарушения обмена углеводов.
  Кортизол повышает уровень глюкозы в крови и снижает чувствительность тканей к инсулину. Это приводит к нарушенной толерантности к глюкозе или стероидному сахарному диабету. Появляется жажда, учащенное мочеиспускание, сухость кожи и слизистых.
• Остеопороз и переломы.
  Кости становятся более хрупкими, возможны переломы ребер, позвонков, шейки бедра при минимальной травме или даже на фоне обычной нагрузки. Появляются боли в спине, снижение роста.
• Снижение иммунитета.
  Частые простуды, обострения хронических инфекций, тяжелое течение бактериальных заболеваний, медленное заживление ран и послеоперационных швов.
• Нарушения гормонального фона.
  У женщин возможны нерегулярные или исчезающие менструации, бесплодие, усиление роста волос на лице и теле по мужскому типу. У мужчин – снижение либидо, эректильная дисфункция, уменьшение мышечной массы.
• Психические и эмоциональные изменения.
  Депрессия, тревога, раздражительность, перепады настроения, нарушения сна, ухудшение памяти и концентрации – частые спутники гиперкортицизма. Иногда именно с этими жалобами пациент впервые попадает к врачу.

Особенности симптомов у детей

Симптомы синдрома Иценко‑Кушинга у детей имеют свои особенности. Ожирение часто более равномерное, без выраженного «лунообразного» лица, но при этом заметна задержка роста: ребенок быстро набирает вес, но почти перестает расти в длину. Может замедляться половое созревание. Часто отмечают частые инфекции, усталость, боли в костях и мышцах. При любых подозрительных признаках ребенка обязательно должен осмотреть детский эндокринолог.

Если гиперкортицизм не лечить, болезнь Иценко‑Кушинга опасна тяжелыми осложнениями:

• Стойкая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, повышенный риск инсульта и инфаркта.
• Выраженный остеопороз с патологическими переломами позвоночника, ребер, костей конечностей.
• Стероидный сахарный диабет и его последствия (поражение сосудов, нервов, почек, глаз).
• Тяжелые и рецидивирующие инфекции (включая пиелонефрит, пневмонию, сепсис) на фоне сниженного иммунитета.
• Бесплодие, осложнения беременности, повышенный риск выкидышей и преждевременных родов.
• При длительно текущем и нелеченном гиперкортицизме – риск ранней смерти из‑за сердечно‑сосудистых катастроф, тяжелых инфекций или осложнений остеопороза.

Осложнение Иценко‑Кушинга нередко развиваются скрыто, поэтому даже при уже установленном диагнозе важны регулярные контрольные обследования.

Обычно первым специалистом, к которому вы попадаете, бывает терапевт или семейный врач. При подозрительных симптомах он направляет к эндокринологу. Именно врач‑эндокринолог занимается диагностикой синдрома гиперкортицизма и определяет, идет ли речь о болезни Иценко‑Кушинга или другой форме заболевания.

В обследование могут входить:

• Лабораторные анализы.
  Основные методы диагностики гиперкортицизма – это определение кортизола в суточной моче и кортизола в ночной слюне. Эти исследования считаются наиболее информативными и являются «золотым стандартом» в международных рекомендациях, так как отражают реальный суточный уровень гормона без влияния стрессовых скачков. Дополнительно оценивают уровень АКТГ в крови, глюкозу, липидный профиль (холестерин и др.).
• Дексаметазоновые пробы.
  Малая и большая дексаметазоновые пробы помогают подтвердить наличие гиперкортицизма и частично отличить болезнь Иценко‑Кушинга от других форм. Пациент принимает небольшие дозы синтетического глюкокортикоида (дексаметазона), а затем измеряют кортизол. В норме он снижается, при разных формах синдрома Иценко‑Кушинга реакция иная.
• Инструментальная диагностика.
  МРТ гипофиза для поиска аденомы, КТ или МРТ надпочечников, УЗИ, КТ или МРТ грудной и брюшной полости для поиска опухолей, способных вырабатывать АКТГ или кортизол. В ряде случаев используют ПЭТ‑КТ и другие методы.

Подход к лечению зависит от причины гиперкортицизма, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и степени выраженности осложнений. Общий принцип один: нужно устранить или максимально контролировать источник избытка кортизола, нормализовать гормональный фон и снизить риск осложнений. Схему лечения всегда подбирает врач‑эндокринолог, часто совместно с нейрохирургом, онкологом, радиологом.

При болезни Иценко‑Кушинга симптомы и лечение обсуждаются индивидуально: кому‑то показана операция, кому‑то – медикаментозная терапия, иногда – их сочетание.

Медикаментозная терапия гиперкортицизма

Препараты могут использоваться как до операции (для подготовки и снижения рисков), так и после нее, а иногда являются основным методом лечения, если хирургическое вмешательство невозможно.

Основные направления:

• Лекарства, снижающие выработку гормонов надпочечников или блокирующие действие кортизола.
  Могут применяться препараты, влияющие на синтез кортизола в коре надпочечников или снижающие чувствительность тканей к гормону (конкретный выбор делает врач).
• Симптоматическая терапия.
  Препараты для снижения артериального давления, сахароснижающие средства при стероидном диабете, диуретики при отеках, лекарства для лечения остеопороза (кальций, витамин D, бисфосфонаты и др.), средства для коррекции липидов, антидепрессанты или анксиолитики при выраженных эмоциональных нарушениях.
• Гормонозаместительная терапия.
  После удаления надпочечников или крупной опухоли, а также после операций на гипофизе иногда на какое‑то время (а иногда пожизненно) требуется прием гормональных препаратов в физиологических дозах, чтобы заместить недостающий кортизол и другие гормоны. Дозы и режим подбираются строго под контролем эндокринолога.

Самовольная отмена или изменение дозы любых гормональных препаратов опасна. Это касается как глюкокортикоидов, так и заместительной терапии после операции.

Хирургическое и радиохирургическое лечение

Если причиной гиперкортицизма является опухоль, часто основным методом лечения становится операция:

• Удаление опухолей гипофиза.
  Чаще всего выполняется транссфеноидальная аденомэктомия – нейрохирургическая операция через носовые ходы и клиновидную кость, без разреза черепа. Она позволяет удалить аденому гипофиза при болезни Иценко‑Кушинга и сохранить здоровую ткань железы.
• Операции на надпочечниках.
  При опухоли коры надпочечника может выполняться односторонняя адреналэктомия (удаление пораженного надпочечника). При двустороннем процессе в редких случаях удаляют оба надпочечника, что требует последующей пожизненной заместительной терапии.
• Лучевая терапия и радиохирургия.
  При неполном удалении аденомы гипофиза или невозможности операции могут использовать лучевую терапию, в том числе стереотаксическую радиохирургию (гамма‑нож и др.). Эти методы разрушают или подавляют активность опухолевых клеток. Выбор подхода делается строго индивидуально и зависит от локализации, размера опухоли и общего состояния пациента.

Реабилитация и образ жизни после лечения

После лечения синдрома Иценко‑Кушинга важен длительный этап наблюдения и восстановления:

• Регулярные визиты к эндокринологу, контроль гормонов, уровня сахара, холестерина, плотности костной ткани.
• Коррекция питания: уменьшение простых углеводов и насыщенных жиров, достаточное количество белка, кальция и витамина D, ограничение соли при повышенном давлении.
• Постепенное увеличение физической активности с учетом мышечной слабости и остеопороза: ходьба, лечебная гимнастика, упражнения на укрепление мышц под контролем врача.
• Контроль веса, отказ от курения и ограничение алкоголя.

Психологическая поддержка и, при необходимости, работа с психотерапевтом: перенесенный гиперкортицизм и его последствия часто сопровождаются тревогой, сниженной самооценкой, депрессией.

Повод как минимум поговорить с терапевтом или эндокринологом:

• быстрый или постепенно нарастающий набор веса с перераспределением жира на лицо и туловище при относительно тонких руках и ногах;
• появление многочисленных широких фиолетовых растяжек на коже живота, бедер, груди, склонность к синякам, истончение кожи;
• стойкое или трудно поддающееся лечению повышение артериального давления, выраженная слабость, боли в спине, переломы при минимальной травме;
• сочетание нарушений менструального цикла у женщин или снижения потенции у мужчин с ожирением кушингоидного типа и другими описанными симптомами;
• длительный прием глюкокортикоидов (таблеток, уколов, мазей, ингаляторов) на фоне появившихся признаков, напоминающих синдром Иценко‑Кушинга.

Полностью предотвратить эндогенную болезнь Иценко‑Кушинга (связанную с аденомой гипофиза или опухолью надпочечника) невозможно, но можно снизить риск тяжелых последствий за счет раннего обращения и регулярных осмотров. А вот профилактика экзогенного гиперкортицизма во многом зависит от самого пациента:

• не использовать глюкокортикоидные препараты (таблетки, мази, ингаляторы, глазные и носовые капли) без назначения врача;
• не продлевать курс гормональной терапии и не менять дозы самостоятельно;
• при длительном лечении стероидами регулярно наблюдаться у врача, выполнять контрольные анализы и обследования, своевременно обсуждать любые побочные эффекты.

Прогноз при болезни Иценко‑Кушинга во многом зависит от причины, длительности гиперкортицизма и наличия осложнений. При своевременной диагностике и адекватном лечении во многих случаях удается добиться стойкой ремиссии, улучшения самочувствия и хорошего качества жизни. При запущенных формах риск осложнений, инвалидизации и ранней смерти значительно выше.

Важно помнить: гиперкортицизм – состояние серьезное, но поддающееся контролю. Ваша задача – не ставить себе диагноз по интернету и не отменять гормоны самостоятельно, а вовремя обратиться к эндокринологу, задать вопросы и вместе с врачом выбрать безопасную и эффективную тактику лечения.